Các trường hợp được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí thuộc phạm vi BHYT khi đi khám chữa bệnh

Thứ năm - 21/11/2019 16:39 28 0
Một trong những điểm quan trọng của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 (Luật sửa đổi) đó là việc mở rộng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó có việc mở rộng thêm các đối tượng được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí trong chế độ thuộc phạm vi BHYT khi đi khám chữa bệnh. Đây chính là sự ưu việt mà Đảng và Nhà nước ta hết sức quan tâm khi xây dựng chính sách BHYT, nhằm đảm bảo an sinh xã hội cho người dân đặc biệt là các nhóm đối tượng yếm thế trong xã hội, nhóm đối tượng dễ bị tổn thương nhất là trẻ em, người nghèo, người bị bệnh tật, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống tại các vùng đặc biệt khó khăn, vùng khó khăn…
Rất nhiều người dân tham gia BHYT đã lâu nhưng chưa nắm được quy định những đối tượng nào được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí trong chế độ khi đi KCB. Tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT có quy định 05 đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT khi đi KCB đúng tuyến gồm:

1. Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT với các đối tượng gồm người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

2.  Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đối với người hoạt động cách mạng trước năm 1945, Bà mẹ Việt Nam Anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi.

3. Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT cho người dân tại tuyến xã.

4. Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT đối với các trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

5. Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT khi người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB không đúng tuyến. Cụ thể:

Khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở là 1.490.000 đồng), tương đương 8.940.000 đồng thì lần khám chữa bệnh lần sau khi đi đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong chế độ quy định sẽ được bảo hiểm y tế chi trả.
Một cách dễ nhất để nhận biết được mức hưởng BHYT khi đi KCB bằng cách kiểm tra mã thẻ BHYT của mình để xác định mức hưởng. Cụ thể:
Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự được chia thành 04 ô:
 
XX X XX XXXXXXXXXX
 
Mức hưởng BHYT sẽ được quy định tại ô thứ 2. Tùy theo từng đối tượng, sẽ có 5 mức hưởng BHYT khác nhau:

+ Nếu ký hiệu bằng số 01: Được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định; chi phí vận chuyển ngưởi bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Nếu ký hiệu bằng số 02: Được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định); chi phí vận chuyển ngưởi bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Nếu ký hiệu bằng số 03: Được thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định) khi đi KCB đúng tuyến.

+ Nếu ký hiệu bằng số 04: Được thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định) khi đi KCB đúng tuyến.

+ Nếu ký hiệu bằng số 05: Được thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Như vậy, tất cả các đối tượng tại thẻ BHYT có mức hưởng ký hiệu là số 1 hoặc số 2 hoặc số 5 sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi BHYT khi đi KCB đúng tuyến
Ví dụ:  Thẻ BHYT tại hình dưới đây có mã thẻ là CH 2 14 1896009305


 
Tại ô thứ 2 của mã thẻ BHYT có ký hiệu là số 2. Như vậy, đối tượng sẽ có mã quyền lợi 2, được hưởng 100% chi phí KCB thuộc phạm vi BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định); chi phí vận chuyển ngưởi bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Tác giả bài viết: Phạm Tuyết Mỹ

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây