BHXH Việt Nam áp dụng nhiều biện pháp để chống lạm dụng quỹ BHYT

Thứ sáu - 04/10/2019 17:43 16 0
Đây là một trong những nội dung Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhấn mạnh tại Phiên giải trình về tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về cơ chế tự chủ đối với bệnh viện công lập trong khuôn khổ phiên họp toàn thể lần thứ 15, Ủy ban Về các vấn đề xã hội diễn ra ngày 3/10.
s
 
Báo cáo khái quát về kết quả thực hiện cơ chế tự chủ bệnh viện, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nêu nhiều con số: Ngành Y tế hiện có 3 bệnh viện đã tự đảm bảo yêu cầu chi thường xuyên và đầu tư. Bộ cũng đang cho 4 bệnh viện thí điểm tự chủ toàn bộ các nội dung, tương đương như doanh nghiệp tự chủ. Còn lại, phần lớn bệnh viện cũng đã tự chủ được 85%.

Tự chủ về chuyên môn là kết quả nổi bật đạt được, theo Bộ trưởng Y tế. Các bệnh viện đã tự xây dựng khoa, phòng, tự đào tạo, tính tự chủ tăng lên. Bệnh viện cấp nào cũng phải tìm cách phối hợp với bệnh viện lớn, hạt nhân ở Trung ương để nâng rõ rệt trình độ chuyên môn, khả năng ứng dụng kỹ thuật cao.

Vấn đề tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính, theo Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến, nhiều đơn vị đã vay vốn từ ngân hàng, đầu tư trang thiết bị, cơ sở hạ tầng. Các bệnh viện quản lý chặt chẽ nguồn thu, sử dụng tiết kiệm, có nguồn thu để chi thu nhập tăng thêm nên thu nhập của cán bộ y tế ở những bệnh viện như vậy khá hơn hẳn, thu hút được nguồn nhân lực tốt của ngành y tế cho việc khám chữa bệnh.

Từ việc này, năm 2018, kinh phí chi trực tiếp cho các bệnh viện giảm được 9.450 tỷ đồng so với 2017, so với thời điểm trước 2012, các nguồn kinh phí hoàn toàn do ngân sách cấp thì con số này càng thể hiện sự thay đổi lớn. Ngoài ra, ngành còn giảm được số người hưởng lương từ ngân sách. Năm 2018, toàn ngành giảm được trên 100.000 người, riêng các bệnh viện thuộc Bộ Y tế quản lý giảm 30.000 người. Riêng 4 bệnh viện đặc biệt lớn đang được thí điểm tự chủ toàn bộ, số chi ngân sách cắt giảm được trung bình là 1.000 tỷ/bệnh viện/năm.

Về vướng mắc, khó khăn, hạn chế, Bộ trưởng Y tế nêu hàng loạt biểu hiện như sự phân hoá về chất lượng dẫn đến vượt tuyết, quá tải bệnh viện tuyến Trung ương. Tự chủ quá nhiều cũng tạo nên sự bất công bằng giữa người thu nhập cao với người thu nhập thấp. Tỷ lệ chi tiền túi của người dân cho dịch vụ y tế, vì thế, cũng cao hơn. Cũng có tình trạng lạm dụng các chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tình trạng gửi máy, đưa bệnh nhân ra ngoài khám máy dịch vụ…
 
a
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn tại phiên họp
Trả lời câu hỏi của các đại biểu về giao dự toán khám chữa bệnh BHYT hàng năm, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh, BHXH Việt Nam tạm ứng 80% cho các cơ sở y tế, sau 5 ngày là tạm ứng đủ theo quý - 3 tháng liền. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành chỉ thị, rồi có hệ thống công nghệ thông tin theo dõi tỉnh nào tồn tiền trên tài khoản, để lâu sẽ bị phê bình. Chính vì vậy, việc tạm ứng được BHXH Việt Nam thực hiện rất nghiêm túc.

Về tình trạng chậm thanh toán, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn lý giải, để quyết toán được phải thống nhất với nhau về nguyên nhân, số liệu quyết toán, chậm là nguyên nhân 2 phía. Có những bệnh viện chưa ký biên bản vượt trần vượt quý từ năm 2017.

Lấy ví dụ, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nêu, đơn cử như Bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng, tồn dư 18 tỷ đồng chưa được thanh toán, lý do là khi chuyển cơ sở mới, bệnh viện tăng số lượt bệnh nhân, mức trần vượt bệnh nhân nằm trong tổng trần. Việc này theo quy định là bệnh viện thuyết minh, BHXH sẽ thẩm định. “Tuy nhiên đến giờ, bệnh viện tỉnh chưa thuyết minh, không chịu thuyết minh thì chúng tôi có bị phê bình cũng không thể thanh toán được. Nếu cơ quan BHXH thanh toán sẽ thành sai”- Phó Tổng  Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh. Đồng chí Phạm Lương Sơn cũng khẳng định có nhiều bệnh viện chưa ký biên bản quyết toán. Tình trạng chậm này, thực tế là có, để giải quyết được giữa bệnh viện và BHXH phải quyết liệt hơn nữa mới có thể thống nhất.


Về vấn đề, làm sao kiểm soát được phòng chống lạm dụng quỹ BHYT, đồng chí Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH đã áp dụng nhiều biện pháp nghiệp vụ, kể cả ứng dụng công nghệ thông tin. Tuy nhiên, kể cả khi đã ứng dụng công nghệ thông tin để theo dõi, có quy định của luật hình sự, nhưng BHXH không thể đưa hết những trường hợp gian lận, lạm dụng vào hình sự được, vì phải thông tin, trao đổi giữa 2 đơn vị, “Chỉ những trường hợp vô lý thì chúng tôi từ chối thanh toán, nếu cứ từ chối và bệnh viện không đồng ý thì cứ báo cáo lên các cấp là chúng tôi chậm thanh toán”.

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn khẳng định có tình trạng thu gom bệnh nhân xảy ra cả ở bệnh viện công lập, nhất là các bệnh viện y dược cổ truyền phục hồi chức năng, có tình trạng chia tách dịch vụ y tế  để trục lợi BHYT là có thật... “Thậm chí có trường hợp cắt tử cung rồi vẫn đi đẻ, hay 1 người mà mổ Phaco 3 mắt. Lúc chúng tôi kiểm tra, trao đổi thì họ bảo nhầm, xin lỗi, dữ liệu nhầm, chỉ có trường hợp cắt tử cung vẫn đẻ thì thừa nhận là chị cho em mượn thẻ BHYT để thanh toán chi phí sinh.”- đồng chí Phạm Lương Sơn nói. 

Còn về dự toán chi khám chữa bệnh BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, năm sau thường cao hơn năm trước. Ví dụ năm 2018 là 91 nghìn tỷ, năm 2019 là 97 nghìn tỷ, năm sau dự tính là 102 nghìn tỷ, ở đâu đó có bệnh viện nào thấp hơn là do vấn đề phân bổ kinh phí.

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho hay, cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện mang lại nhiều hiệu quả tích cực. Tuy nhiên, mặt trái của nó là khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh BHYT để tăng nguồn thu. Đó là các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết...

Quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở khám chữa bệnh thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe. Họ áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả... để khuyến khích người dân đến khám chữa bệnh BHYT. Việc này làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ. Bên cạnh đó, có tình trạng người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế... làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Phó Tổng Giám đốc thông tin, việc thu gom bệnh nhân, chia tách dịch vụ y tế, không chỉ ở khối tư nhân mà cả khối công lập, trong đó, lĩnh vực y dược cổ truyền, phục hồi chức năng là điển hình. Hiện, cơ quan BHXH chỉ có thẩm quyền từ chối thanh toán nếu thấy vô lý, nhưng từ chối mà bệnh viện không đồng ý thì cũng rất phức tạp. Hơn nữa, hiện nay, người tham gia BHYT được chi trả hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật nhưng chỉ có 140 có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán; hơn 1.000 thuốc, hóa dược, sinh phẩm nhưng chỉ có 187 quy định điều kiện, tỷ lệ chi trả.

Trước thực trạng này, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn đề nghị cơ quan chức năng tạo điều kiện giúp BHXH có thêm chế tài hợp lý, giải quyết các vụ việc cụ thể. Bộ Y tế cần quy định định mức kinh tế kỹ thuật vật tư y tế bắt buộc thực hiện, vật tư có thể tiết kiệm, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, tránh gây thất thoát, lãng phí quỹ BHYT. Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng được đề nghị chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh, cung ứng dịch vụ y tế hợp lý và có trách nhiệm giải trình khi để xảy ra vượt mức kinh phí được giao. Các bệnh viện cũng cần phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHYT để gửi hồ sơ lên Cổng tiếp nhận, Cổng giám định BHYT đúng thời gian và hồ sơ chính xác theo quy định./.

Nguồn tin: Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây