Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại cơ quan BHXH

Thứ sáu - 29/11/2019 16:05 16 0
Hình thức thanh toán chủ yếu trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đang được thực hiện là hàng năm cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) ký hợp đồng với các cơ sở y tế để khám chữa bệnh (KCB) cho đối tượng tham gia BHYT. Cơ sở y tế có trách nhiệm tổng hợp chi phí KCB này và thực hiện thanh quyết toán với cơ quan BHXH.
Tuy nhiên, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, một số trường hợp đối tượng tham gia BHYT được thực hiện thanh toán trực chi phí KCB tại cơ quan BHXH.

9 tháng đầu năm 2019, BHXH tỉnh Sơn La thực hiện thanh toán trực tiếp cho đối tương tham gia BHYT tại địa phương với chi phí sấp xỉ 270 triệu đồng của 27 lượt KCB. Nhằm giúp cho người tham gia BHYT hiểu biết đầy đủ về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, bài viết sẽ cung cấp cho người đọc những nội dung quy định cụ thể về vấn đề này.

1. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế; giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (bản gốc).

2.Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định trên tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

3.Các trường hợp thanh toán trực tiếp và mức hưởng

Tùy theo từng trường hợp, mà cơ quan BHXH có các mức thanh toán trực tiếp khác nhau theo quy định.

- KCB tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH (trừ trường hợp cấp cứu). Mức hưởng như sau:

+ KCB tại cơ sở y tế tuyến huyện: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với điều trị ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với điều trị nội trú.

+ KCB tại cơ sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương (chỉ thanh toán trực tiếp trong điều trị nội trú): thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện

- KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với điều trị ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với điều trị nội trú.

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: thanh toán phần chênh lệch cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế: Thanh toán theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại: Thanh toán theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Tác giả bài viết: Phạm Tuyết Mỹ

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây