Chế độ bảo hiểm y tế

Những quy định cơ bản về BHYT 
I. Đối tượng, mức đóng, phương thức và trách nhiệm đóng BHYT:   

- Đóng hằng tháng bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, trong đó chủ sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3, đối với các đối tượng: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn và có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức; sĩ quan; hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn. 

- Đóng hằng tháng bằng 4,5% tiền lương hưu hoặc trợ cấp, do cơ quan BHXH đóng, đối với các đối tượng: người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu, do Ngân sách Nhà nước đóng đối với các đối tượng: người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan Quân đội, Công an và Cơ yếu; trẻ em dưới 6 tuổi; người đã hiến bộ phận cơ thể người; lưu học sinh nước ngoài; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; người lao động được hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu và được nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ cận nghèo; tối thiểu 30% mức đóng đối với hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình từ ngày 01/01/2012.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 3% mức lương tối thiểu và được nhà nước hỗ trợ tối thiểu: 70% mức đóng đối với học sinh, sinh viên thuộc hộ cận nghèo; 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo.

 - Đóng hằng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu đối với thân nhân người lao động, người sử dụng lao động trích tiền lương, tiền công của người lao động để đóng từ ngày 01/01/2014.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể, do đối tượng tự đóng từ ngày 01/01/2014.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT và do đối tượng đóng. 

 II. Mức hưởng BHYT:   

1.KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán:

100% chi phí đối với:

- Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công - Lực lượng công an nhân dân - Khám chữa bệnh tại tuyến xã. - Chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu, không phân biệt đối tượng và tuyến KCB.

95% chi phí đối với: (cùng chi trả 5% viện phí)

- Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số - Bảo trợ xã hội, người nghèo

80% chi phí đối với: (cùng chi trả 20% viện phí)

- Các đối tượng còn lại.

2.Sử dụng dịch vụ KT cao chi phí lớn:          

- 100% chi phí đối với trẻ em< 6 tuổi; Một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân          

- 100% Một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu          

- 95% đối với đối tượng Hưu trí, MSLĐ;  Bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu         

- 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu

3. KCB không đúng quy định (trái tuyến)

- 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở khám chữa bệnh hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng II; 30% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng I, hạng Đặc biệt

- Mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn.

4. Thanh toán chi phí vận chuyển:

- Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện;

-  Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em < 6 tuổi;

- Mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính;

- Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp.

5. Sử dụng thuốc điều trị ung thư đặc hiệu và thuốc chống thải ghép ngoài danh mục:

- Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng Quốc phòng, Công An nhân dân, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT.

- Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định hoặc không đúng quy định.

6. Tai nạn giao thông:

- Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm Pháp luật.

- Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị TNGT tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế.

- Không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị TNGT nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động

7. Tai nạn lao động:

-Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.

8. Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ

- Khi cơ sở y tế quá tải.

- Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc.

- Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.

(Căn cứ thực hiện tại:  -Luật Bảo hiểm y tế số 25/QH12,

          -Nghị định số 62/2009/NĐ-CP,

          -Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC).

III. Trách nhiệm của người đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT:   

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.

- Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ tuỳ thân có ảnh.

- Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh.

 - Trường hợp chuyển tuyến phải có hồ sơ chuyển viện.

- Trường hợp cấp cứu phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ tuỳ thân có ảnh trước khi ra viện.

- Nếu khám lại phải có giấy hẹn.

- Nếu đi công tác, làm việc lưu động, tạm trú ở địa phương khác phải trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú khi đến cơ sở khám chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả.  

 IV. Các trường hợp không được hưởng BHYT:  

- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả hoặc các nguồn khác chi trả.

- Điều trị tai nạn giao thông nếu người đó vi phạm luật giao thông.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khoẻ, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của phụ sản.

- Dịch vụ thẩm mỹ. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

- Lắp chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm hoạ.

- Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Khám chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các phương pháp chữa bệnh mới chưa được Bộ Y tế và cấp có thẩm quyền phê duyệt.  

V. Các trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng:  

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.

Tổng đài hỗ trợ
Thống kê truy cập
  • Đang truy cập8
  • Hôm nay226
  • Tổng lượt truy cập76,622
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây