[Ngày: 12.04.2018] Bản để in Gửi tin qua email
Cấp thiết đổi mới hệ thống giám định BHYT
Xem hình

Ngày 4/4, tại Hà Nội, BHXH Việt Nam tổ chức Hội thảo đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định BHYT. Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cùng đại diện các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và lãnh đạo BHXH 7 tỉnh, thành phố tham gia thí điểm quy trình mới về giám định BHYT tham dự hội thảo.

Quá tải công tác giám định BHYT

Tại hội thảo, các đại biểu cùng thảo luận, góp ý hoàn thiện Đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Dự kiến, hệ thống giám định mới này sẽ được triển khai thí điểm tại 5 thành phố trực thuộc trung ương (Hà Nội, TP.HCM, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ) và 2 tỉnh (Nghệ An, Thanh Hóa).

Nhấn mạnh sự cần thiết phải đổi mới công tác giám định BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn chỉ rõ: Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB; đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp DVYT, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.

Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng, công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, chỉ có đổi mới công tác giám định mới đảm bảo kiểm soát được hiệu quả quỹ KCB BHYT. Khi thay đổi phương pháp và công cụ giám định, đồng nghĩa với việc phải thay đổi quy trình, tổ chức lại hoạt động và bố trí nhân lực giám định phù hợp.

Theo quy định, nội dung công tác giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện, gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

Từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm 2011 và 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1/1/2016.

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần 90.000 tỉ đồng), nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng. Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ, song quy trình giám định theo công văn 1465 mà Ngành đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thực hiện. Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng...

Giám định điện tử: Động lực đổi mới

Khắc phục những khó khăn này, từ cuối năm 2016, đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT với Cổng thông tin giám định BHYT và thực hiện phương pháp giám định điện tử trên toàn quốc. Kết quả cho thấy, việc ứng dụng CNTT đã đem lại hiệu quả tích cực, khi 100% dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán được kiểm tra. Qua đó, tự động từ chối thanh toán các chi phí sai quy định; phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề cần giám định trực tiếp tại cơ sở KCB...

Theo BHXH Việt Nam, khối lượng dữ liệu “khổng lồ” về số lượng người tham gia BHYT (trên 80 triệu người) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm, đòi hỏi cần có một hệ thống quản lý an toàn, khoa học và khả dụng. Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng khẳng định, cuộc cách mạng công nghiệp 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp.

Trong khi đó, kinh nghiệm từ các nước (các đối tác hỗ trợ BHXH Việt Nam trong lĩnh vực này) như Nhật Bản, Hàn Quốc cũng cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT. Chính vì thế, giám định BHYT điện tử được xác định là định hướng đổi mới của ngành BHYT, được xây dựng thành Hệ thống giám định mới trong dự thảo Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”.

Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định và thực hiện các nhiệm vụ, chức năng được chuyên môn hóa như: Giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và VTYT; giám định tập trung theo chuyên đề và thường trực tại cơ sở KCB. Riêng Hà Nội và TP.HCM, mô hình sẽ được điều chỉnh, phân tách nhiệm vụ chi tiết hơn, với 2 phòng giám định, mỗi phòng có các bộ phận phụ trách các nhiệm vụ khác nhau: Quản lý tổng hợp, quản lý giám sát và phân tích dữ liệu tổng hợp, giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến, quản lý thuốc và VTYT, nghiệp vụ giám định tại văn phòng, thường trực và giám định chuyên đề...

Sau khi lấy ý kiến các đại biểu và địa phương trực tiếp tham gia thí điểm, dự thảo hệ thống giám định mới sẽ được bổ sung, hoàn thiện để thực hiện thí điểm trong 4 tháng (từ tháng 5 đến tháng 9/2018). Từ kết quả thí điểm, quy trình giám định mới sẽ được chuẩn hóa, xem xét áp dụng trên toàn quốc…

(Theo http://baobaohiemxahoi.vn)
[hoàng văn khoa Email: hoangvankhoa291094@icloud.com 18.4.2018 16:38]
[Nguyễn Đình Trọng  Email: dinhtrongn@gmail.com 6.4.2018 11:41]
[Giang Thị Thanh Email: theanhsl1974@gmail.com 29.3.2018 9:14]
[Nguyễn văn nguyên Email: nguyennguyen2701@icloud.com 19.3.2018 14:52]
[Đặng Huyền Thương Email: huyenthhuong.sla@gmail.com 26.1.2018 17:03]
[Nguyễn Thị Hoài Email: nguyenhoaisonla82@gmail.com 26.1.2018 10:34]
[Nguyễn thị Thu Hà  Email: hanguyen9281@gmail.com 12.1.2018 15:03]
[Nguyễn thị Thu Hà  Email: hanguyen9281@gmail.com 12.1.2018 15:01]
[Đặng Huyền Thương Email: huyenthuong.sla@gmail.com 6.1.2018 6:32]
[Đinh Quốc Huy Email: huyhong1977@gmail.com 24.12.2017 19:25]